ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อเท็จจริงข้างต้นที่ได้ยื่นเรื่องร้องเรียนต่อสำนักงาน กสทช. เป็นความจริงทุกประการ และข้าพเจ้ารับทราบว่าการนำความเท็จมาร้องเรียนต่อสำนักงาน กสทช. ซึ่งทำให้ผู้อื่นได้รับความเสียหาย เป็นความผิดตามประมวลกฎหมายอาญาฐานแจ้งความเท็จต่อเจ้าพนักงาน:

หมายเหตุ:
๑. ในกรณีที่ผู้ร้องเรียนไม่ได้ระบุความประสงค์ว่าจะให้แจ้งผลการดำเนินการ ทางสำนักงาน กสทช. ขอสงวนสิทธิในการแจ้งผลการดำเนินการให้ผู้ร้องเรียนทราบ
๒. สำนักงาน กสทช. จะเก็บข้อมูลของผู้ร้องเรียนเป็นความลับตามกฎหมายที่เกี่ยวข้อง
ทั้งนี้ กรณีที่ไม่เปิดเผย ชื่อ - สกุล หรือพฤติการณ์หรือพยานหลักฐานไม่ปรากฏชัดแจ้ง จะถือว่าเป็นบัตรสนเท่ห์ (อาจไม่รับดำเนินการให้ได้/โดยสำนักงาน กสทช. จะดำเนินการตามแนวทางปฏิบัติการรับเรื่องร้องเรียนไว้พิจารณาในลักษณะบัตรสนเท่ห์)
๓. การจัดเก็บข้อมูลส่วนบุคคลตามแบบแจ้งเรื่องร้องเรียนการทุจริตนี้ซึ่งเป็นข้อมูลส่วนบุคคลโดยตรงและรวมถึงข้อมูลส่วนบุคคลที่บ่งชี้ถึงตัวตนโดยทางอ้อม มีวัตถุประสงค์เพื่อเป็นข้อมูลสำหรับการดำเนินงานเรื่องร้องเรียนการทุจริตของสำนักงาน กสทช. ซึ่งเป็นไปตามอำนาจหน้าที่ของ กสทช. และสำนักงาน กสทช. โดยมีรายละเอียด ประกาศความเป็นส่วนตัว (Privacy Notice) ที่หน้าเว็บไซต์ของสำนักงาน กสทช. https://www.nbtc.go.th หรือคิวอาร์โค้ดด้านล่างนี้ โดยสำนักงาน กสทช. มีการดำเนินการด้านข้อมูลส่วนบุคคลเป็นไปตามนโยบายและแนวปฏิบัติการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลของสำนักงาน กสทช.
๔. ประกาศสำนักงาน กสทช. เรื่อง การให้ความคุ้มครองพยาน โดยมีรายละเอียดดังนี้ ประกาศสำนักงาน กสทช.